滋养细胞肿瘤的发生原因至今不明,虽假设甚多,但只能解释部分现象,有关病因大致可归纳以下几个方面:
1、营养不良学说:实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡,推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关。特别在胚胎血管形成期(受孕后13~21天),如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸,会影响胸腺嘧啶的合成,从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死。葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点。从葡萄胎的地理分布看,葡萄胎及滋养细胞肿瘤高发于以大米和蔬菜为主食的居民中,因食品烹煮过久,破坏和丢失大量蛋白质、维生素和叶酸。国外学者也证实滋养细胞疾病患者血清中叶酸活力很低。也有报道葡萄胎者尿素、肌酐浓度较对照组明显升高,血浆白蛋白和总蛋白明显降低,认为上述发现系饮食不当和分解代谢异常所致。但此学说无法解释为何双胎妊娠中一胎发展为葡萄胎,而另一胎尚可正常发育的事实。在有关葡萄胎饮食原因均无临床对照观察,无确切的资料可予证实。近年来美国和意大利的研究表明胡萝卜素缺乏与葡萄胎的发生有关。故提出在葡萄胎高发地区的妇女可采用饮食补充胡萝卜及维生素A等方法来预防葡萄胎的发生。
2、病毒学说:有报道认为葡萄胎与病毒感染有关。20世纪50年代Ruyck曾报道在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒,称为“亲绒毛病毒”,并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因。但迄今30余年,未再有人证实这种病毒的存在。20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本,见到一些细胞浆内的包涵体,类似实验性白血病中见到的病毒颗粒,因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法,但也有异议。
3、内分泌失调学说:北京协和医院临床资料表明20岁以下和40岁以上妇女妊娠后发生滋养细胞肿瘤(疾病)的机会相对为高。WHO综合报告,15~20岁组葡萄胎发生率较20~35岁组为高,40岁以上发病的危险性增加,50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20~35岁者的200倍。此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点,故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关,卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关。动物实验证明,怀孕早期切除卵巢,可使胎盘产生水泡样变性,因而认为雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一。临床上见到停服口服避孕药的妇女,若在短期内妊娠后再流产者,常可见绒毛有水泡样变性,提示绒毛变性与卵巢内分泌不平衡有关。
4、孕卵缺损学说:更多的作者认为,葡萄胎的发生与孕卵异常有关。如上所述,小于20岁或大于40岁妇女中葡萄胎发生率较高,该年龄组妇女妊娠后自然流产率及新生儿畸形率也高,可能与孕卵本身缺陷有关。国内有关出生缺陷的调研资料也证明,小于20岁或大于40岁妊娠者畸形等发生率为高,此也支持孕卵缺损的有关因素,异常或孕卵虽能着床,但其胚胎部分没有足够的生活力,而滋养细胞却有过盛的生长力,因而发展为葡萄胎。
5、种族因素:葡萄胎多见于亚洲各国,特别是东南亚一带更为多见,有人认为可能与种族有关。但种族问题与环境、气候、饮食习惯、水源、传染病、动物媒介等因素相关。夏威夷的不同种族妇女中滋养细胞疾病的发病率,东方人(包括日本、中国、菲律宾)占该地居民的49%,但占该地区滋养细胞肿瘤发病人数的72%。而占人口30%的白种人,发病占14%。夏威夷人占人口不到20%,占发病的9%。
6、细胞遗传异常学说:葡萄胎的细胞遗传学研究已积累了大量资料,对探讨其发生有重要的临床价值和理论意义。对染色质和染色体研究发现绝大多数葡萄胎的滋养细胞均为性染色质阳性。性染色质在人胚胎的第11天的滋养细胞中出现,可存在于人的一生,在人的女性间质细胞中显示出两个性染色体的一个,在分裂期间可以染色的,因此在低倍显微镜下可以看见。1957年由Park发现性染色质阳性占优势,大部分葡萄胎显示为女性。后来分别有许多作者先后证实,虽然阳性和阴性的比例不一,但总是以染色质阳性者占优势。
7、免疫学说:对孕妇来说,胎盘是一种不被排斥的异体移植物。胚胎和妊娠滋养细胞肿瘤均有部分来自父方成分,因此,理论上讲在母体内生长,如同异体移植一样,会引起母体的免疫排斥。胚胎之所以不被斥,系绒毛外层有一种缓冲物质,能阻止移植物抗原进入母体,因而不引起母体淋巴细胞反应。已知正常胎盘有人淋巴细胞抗原(HLA),即完整胎盘所含有的细胞均可能表现有HLA抗原。至于滋养细胞是否表达HLA意见尚不一致,不知滋养细胞、绒毛间质细胞或间质血管中胎儿淋巴细胞中的哪一种成分所含有。少数葡萄胎含抗父系HLA抗原的特异性抗体。由于葡萄胎的绒毛缺乏间质血管,故胎儿淋巴细胞引起母体形成抗HLA抗体可以排除,但绒毛间质可通过胎盘完整性的破坏,直接与母体接触,仍有可能引起抗体产生,所以还不能得出结论,究竟是葡萄胎滋养细胞抑或间质细胞在母体中致免疫。
现已表明,完全性葡萄胎具有HLA抗原,对HLA分析也支持细胞遗传学结论,完全性葡萄胎是由单倍体精子受孕所致,而不是由第二次减数分裂畸变的二倍体精子所致,其染色体复制在减数分裂之后。这一机制必将导致46XX葡萄胎占优势,因为YY精子不能存活,在早期分裂时便死亡。当然其他原因引起的完全性葡萄胎也不能排除。
滋养细胞肿瘤可能会并发难以控制的大出血。严重感染时会引起腹膜炎或败血症。此病并发急性肺栓塞、大量小葡萄珠侵入肺动脉,可致病人迅速死亡。本病还可能并发急性肺源性右心衰竭。部分胎盘部位滋养细胞肿瘤可合并肾病综合征、红细胞增多症、脾大或蜘蛛痣。
葡萄胎是一种良性的滋养细胞肿瘤,故又称良性葡萄胎(benignmole)。良性葡萄胎的症状常和妊娠相似,有闭经和妊娠反应。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显,闭经6~8周即开始出现不规则阴道流血。最初出血量少,呈暗红色,时出时止,逐渐增多,连绵不断,因而患者常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右),可发生大出血,处理不及时可导致患者休克甚至死亡。在排出血液中,有时可见杂有透明的葡萄样物,如有发现则对诊断帮助很大。
在约10%患者中,除妊娠剧吐外,还可出现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠期高血压疾病,甚至可出现子痫症状,发生抽搐和昏迷,也有发生心功能衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病,如有发生应即怀疑为葡萄胎。有时患者也可有心慌气短。过去认为是合并心脏病,近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进。在葡萄胎中腹痛并不常见,即使有也属急性腹痛,主要发生于初孕妇子宫异常增大者,但葡萄胎将排出时,可因子宫收缩而有阵发性腹痛,此时常伴有出血增多现象。不排出时有急性腹痛,应考虑并发症发生。葡萄胎患者肺无明显转移,但有咯血,葡萄胎排出后咯血立即消失。
绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,有妊娠性和非妊娠性绒癌。妊娠性绒癌在临床上常见症状为葡萄胎、流产或足产后阴道有持续不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经之后再闭经,然后发生阴道出血。此时和一般流产极易相混,有人还因而把闭经认为一次流产,绒癌是继发于这次流产,如绒癌未及时发现(早期者),也可合并再次妊娠,则可表现为妊娠中反复出血,因而误诊为先兆流产(早期妊娠)或前置胎盘(中晚期妊娠),出血量多少也不一定,但以经常反复大出血为多。
非妊娠绒癌的临床表现和妊娠性绒癌则很不相同,妊娠性绒癌均发生于生育年龄妇女,并有既往妊娠史,而非妊娠绒癌则多见于青春期发育男女或儿童期,男性病人常可出现乳房肿大、睾丸肿胀(曲精细胞和睾丸间质细胞增生)。青春发育期女子可有性早熟和乳腺增殖现象,也由于非妊娠性绒癌常合并其他生殖细胞肿瘤,除了绒癌部分发生转移造成各种症状外,尚可因其他肿瘤的发展而产生更多的其他症状,因而临床表现也更为复杂。
滋养细胞肿瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚,故迄今尚无预防有效预防措施,需要注意如下几点
1、实行计划生育
一般来说我国实行计划生育,控制人口增长,采取了一系列的避孕措施,积极开展优生优育工作,对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用
2、预防性子宫切除
因为恶性滋养细胞肿瘤除局部浸润外,主要通过血行播散,所以对子宫切除方法也并不能完全防止恶变,国外也有报道采用剖宫或子宫切除以后恶变机会增多1989年第四届世界滋养细胞疾病会议上菲律宾报告1619例葡萄胎,其中预防性子宫切除,化疗加子宫切除共404例,子宫标本病检为恶性及随访后恶变仅35例,恶变率占总数的2.2%,比1976~1982年报告的恶变率7%为低,认为采用上述两措施,可降低葡萄胎后滋养细胞肿瘤的发生率
3、预防性化疗
预防性化疗药物均有一定毒性,需要住院进行,费用较大,为预防15%左右的病人发生恶变而对所有患葡萄胎者均进行化疗,需费很大力量,承担一定风险,是否合理值得慎重考虑,不宜将预防性化疗列为常规根据北京协和医院的经验,只对一些恶变机会较大的病例进行预防性化疗,如年龄>40岁,吸宫前子宫大于停经月份,HCG值异常高者,葡萄胎排除后仍有症状,HCG一度下降又持续上升者或来自偏僻地区又无定期随访可能者,则可予考虑目前多数均不主张对所有葡萄胎病人给予预防性化疗,而主张在HCG监护下,根据葡萄胎排出后的HCG水平,子宫的大小,有无黄素囊肿,病人的年龄等决定是否给予预防性化疗
4、随访工作
预防葡萄胎恶变,目前的关键是做好随访工作因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现、早期诊断和早期治疗,仍可以做到减少恶变造成的危害性
滋养细胞肿瘤是指胚胎的滋养细胞发生恶变而形成的肿瘤。本病的临床检查如下。
1、绒毛膜促性腺激素测定:滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物,对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义。近年来由于生物化学、分子生物学、放射免疫测定、放射受体测定、单克隆抗体制备、激素免疫荧光测定以及电子显微镜技术等科学和技术的发展,对HCG的分泌部位、分子结构、氨基酸排列和生物学及免疫学功能有了进一步的认识。现知HCG是一种精蛋白,极易溶解,受热不凝固,HCG的α-亚单位与促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)及促甲状腺激素(TSH)的α-亚单位相同,因此可以产生交叉免疫反应,而β-亚单位结构为HCG所持有。血、尿和脑脊液中HCG的含量与体内滋养细胞数量及其活性有关,因此测定HCG含量有助于正常和异常妊娠的诊断和治疗,特别在滋养细胞肿瘤的诊治中应用价值更大,可视为滋养细胞肿瘤的特异性肿瘤标志物。
2、妊娠特异蛋白检测:滋养细胞肿瘤产生的妊娠特异蛋白中,除了HCG外,还有胎盘催乳素(HPL)、妊娠特异糖蛋白(SP)、胎盘蛋白5(PP5)和妊娠相关蛋白A(PAPPA)。
3、细胞因子检测:细胞因子是由免活性细胞和间质细胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白,它们组成复杂的网络系统传导细胞间的信号,除了参加必要的免疫功能外,还作为自分泌及旁分泌生长因子,对滋养细胞肿瘤的发生及生长有重要作用。
4、流式细胞计数(FCM):肿瘤组织制成单细胞悬液,用DNA特异荧光色素染色,利用荧光强度与DNA含量成正比的原理,显示检测结果,每秒可检查至少1000个以上细胞,大多实体瘤细胞群为DNA二倍体。当具有另外一个G1峰时则为非整倍体,非整倍体的不同程度用DNA指数(DI)表示,DI1相当于二倍体肿瘤,DI1.5表示三倍体,DI高表示肿瘤增殖力强。
5、聚合酶链反应(PCR)技术:英国Fisher等报道采用DNA聚合酶链反应(PCR)技术,通过检测夫妇血淋巴细胞和葡萄胎组织中的DNA可将葡萄胎正确地分为部分性,单精子完全性和双精子完全性3种不同类型。
6、荧光原位杂交法(FISH):美国匹兹堡大学应用荧光原位杂交技术(简称FISH法),在绒癌细胞株中检出第1,7,12,13和21号染色体有异常,第12号染色体部分片段DNA扩增。
7、细胞学检查:用基因微矩阵芯片技术筛选表达基因。
8、B型超声检查:超声检查法的临床应用表明,B型超声检查可以清楚显示软组织图像,目前国内外应用B超在滋养细胞肿瘤的诊断,治疗效果观察及随访已十分普遍,配合HCG测定可提高早期诊断率。
9、X线检查:X线检查是滋养细胞肿瘤诊断中的一项重要手段,主要用于肺部检查,其他如子宫、骨、心脏、胃肠道、泌尿系等转移也需采用X线诊断。
10、腹腔镜检查:腹腔镜可用于滋养细胞疾病的诊断和治疗,且有独特之处。
滋养细胞肿瘤患者饮食宜清淡,它的食疗方有淮杞西洋参炖海参。
淮杞西洋参炖海参
方药及用法:发海参96克,西洋参10克(另包,只炖15分钟),猪脊骨250克,淮山65克,盐、花生油适量。先将发海参切成小块,与斩块的猪脊骨放入大炖盅,放入淮山、水适量,水开后用文火炖1小时,然后放入西洋参片和杞子、生油和盐再炖15分钟即成。分数次喝汤,吃海参。
效能:防癌抗癌,补气益血。
滋养细胞肿瘤是指胚胎的滋养细胞发生恶变而形成的肿瘤。最早分为两种,一种良性的称“葡萄胎”,另一种恶性的称“绒毛膜上皮癌”。此病的具体治疗措施如下。
1、葡萄胎的治疗
葡萄胎虽属良性,但处理不好也有一定的危险性。葡萄胎一经确诊,应及时予以清除。目前均采用吸官方法。其优点为手术时间短,出血量少,也较少见手术穿孔等危险,比较安全。
2、恶性滋养细胞肿瘤的治疗
侵袭性葡萄胎和绒癌的危害性远较良性葡萄胎为大,一经诊断,即需及时处理。过去均采用手术切除子宫的方法,效果很差,尤以绒癌为甚。