一)发病原因

　　在对昏迷的病因进行分类的问题上，国内外学派很多，其中比较着名的分类有下列3种。

　　1.Adams的昏迷病因分类 本分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。

　　(1)无局灶症状和脑脊液改变：

　　①中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等。

　　②代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、艾迪生病危象、肝性脑病、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等。

　　③严重感染：肺炎、伤寒、疟疾、华弗综合征等，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状。

　　④循环休克。

　　⑤癫痫。

　　⑥高血压病及子痫。

　　⑦高温及低温。

　　⑧脑震荡。

　　(2)有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状：

　　①蛛网膜下隙出血。

　　②急性脑膜炎。

　　③某些脑膜炎。

　　(3)有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变：

　　①脑出血。

　　②脑梗死。

　　③脑脓肿。

　　④硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤。

　　⑤脑肿瘤。

　　⑥其他：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或疫苗接种后脑炎。

　　2.Plum学派的分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类：

　　(1)幕上肿块性病变：

　　①脑出血。

　　②脑梗死。

　　③硬膜下血肿。

　　④硬膜外血肿。

　　⑤脑肿瘤。

　　⑥脑脓肿。

　　⑦脑寄生虫病。

　　(2)幕下肿块或破坏性病变：

　　①小脑或脑桥出血。

　　②脑干梗死。

　　③小脑脓肿。

　　④小脑或脑干肿瘤。

　　(3)弥漫性及代谢性病因所致：

　　①颅内弥漫性病变：

　　A.颅内感染(脑炎、脑膜炎)。

　　B.广泛性脑挫伤。

　　C.蛛网膜下隙出血。

　　D.高血压脑病。

　　E.癫痫。

　　②代谢性脑病：

　　A.缺氧或缺血。

　　B.低血糖。

　　C.辅酶缺乏。

　　D.内源性脏器功能衰竭。

　　E.外源性中毒。

　　F.内分泌病。

　　G.体温调节障碍。

　　3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类 将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。

　　(1)颅内疾病：

　　①局限性病变：

　　A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。

　　B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。

　　C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。

　　②脑弥漫性病变：

　　A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。

　　B.弥漫性颅脑损伤。

　　C.蛛网膜下隙出血。

　　D.脑水肿。

　　E.脑变性及脱髓鞘性病变。

　　F.癫痫发作。

　　(2)颅外疾病(全身性疾病)：

　　①急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。

　　②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。

　　③外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。

　　④缺乏正常代谢物质：

　　A.缺氧(脑血流正常)：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。

　　B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、高黏血症;血压降低的各种休克等。

　　C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。

　　⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。

　　⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。

　　急性呼吸道梗阻

　　窒息：由于昏迷患者各种反射减弱或消失，口腔内分泌物或呕吐物被吸入而引起。

　　舌后坠：因舌根后坠阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。防治措施：务必保持呼吸道的通畅，取侧卧位，仰头时头侧向一方，及时吸出口腔内分泌物，如出现舌后坠用舌钳拉出，紧急情况下可先行气管内插管或气管切开。

　　褥 疮

　　由于昏迷患者大脑皮层高度抑制，致全身代谢营养及各种生理功能都受到影响，又长期处于某一被动体位，皮肤受压特别是皮下脂肪，骨骼突出以及血流较差的部位最易发生褥疮。防治措施：病情许可应及早翻身，每2小时1次，对受压部位的皮肤用红花酒精作按摩。若病情较重，不宜翻动的患者，可轻轻将手伸向患者受压部位进行按摩。注意保持皮肤清洁干燥，床单平整清洁无皱。若已发生，应按各期褥疮进行及早处理。并在骨骼突出处给予软垫等减少受压。

　　感 染

　　口腔感染：昏迷患者吞咽发射迟钝或消失，口鼻腔分泌物积聚，易引起细菌或真菌感染。

　　呼吸道感染：由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态，喉头分泌物积聚，呕吐物误吸等，发生坠积性肺炎等引起。防治措施：重视口腔清洁，加强口腔护理，每天用2％苏水擦洗口腔2次，若有真菌感染可涂制菌霉素甘油。有口腔溃疡可擦锡类散，必须保持呼吸道的通畅，定时翻身拍背，利于体位变动促进气管内分泌物排出或便于吸引,吸引时动作要轻,保证其有效性,勿损伤黏膜。

　　肺水肿、静脉炎

　　昏迷患者心动功能差，多因大量或快速增加血容量不能代偿而发生急性右心衰或肺水肿。因痛觉丧失，刺激性液体及药物对血管本身，皮下组织都有刺激，久之会造成不同程度的静脉炎。防治措施：控制输液滴速，一般20～40滴/分，并根据病情不断调整。掌物药物的性质、浓度，对有刺激的药物，切忌外漏，避免对血管损害。此外，保证患者的肢体处于功能体位，协助患者作被动运动、维持肌肉的收缩功能，从而保持肢体关节的正常活动。

　　昏迷患者觉醒状态丧失，临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失，处于持续的“深睡”之中，不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解，对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激，除有时可出现痛苦表情或呻吟外，完全无意识性反应。

　　根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷分为4个阶段。

　　1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。

　　2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。

　　3.深昏迷 全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显着扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。

　　4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。

　　昏迷的预防主要是做好并发症的预防。

      (1)饮食护理应给予病人高热量容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲鼻饲食物可为牛奶米汤菜汤肉汤和果汁水等另外也可将牛奶鸡蛋淀粉菜汁等调配在一起制成稀粥状的混合奶鼻饲给病人每次鼻饲量200～350毫升每日4～5次鼻饲时应加强病人所用餐具的清洗消毒

　　(2)保持呼吸道通畅防止感冒长期昏迷的病人机体抵抗力较低要注意给病人保暖防止受凉感冒病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时轻扣病人背部等以防吸入性或坠积性肺炎的发生

　　(3)预防褥疮昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身一般每2～3小时翻身一次另外还要及时更换潮湿的床单被褥和衣服现介绍：人翻身法(以置病人于左侧卧位为例)：第一步家属站于病人右侧先使病人平卧然后将病人双下肢屈起;第二步家属将左手臂放于病人腰下右手臂置于病人大腿根下部然后将病人抬起并移向右侧(家属侧)再将左手放在病人肩下部右手放于腰下抬起移向右侧;第三步将病人头颈躯干同时转向左侧即左侧卧位;最后在病人背部头部各放一枕头以支持其翻身体位并使病人舒适

　　(4)预防烫伤长期昏迷的病人末梢循环不好冬季时手脚越发冰凉家人在给病人使用热水带等取暖时一定要注意温度不可过高一般低于摄氏50度以免发生烫伤

　　(5)防止便秘长期卧床的病人容易便秘为了防止便秘每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物每日早晚给病人按摩腹部3天未大便者应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药必要时可用开塞露帮助排便

　　(6)防止泌尿系感染病人如能自行排尿要及时更换尿湿的衣服床单被褥如病人需用导尿管帮助排尿每次清理病人尿袋时要注意无菌操作导尿管要定期更换帮助病人翻身时不可将尿袋抬至高于病人卧位水平以免尿液返流造成泌尿系感染

　　(7)防止坠床躁动不安的病人应安装床挡必要时使用保护带防止病人坠床摔伤

　　(8)预防结膜角膜炎对眼睛不能闭合者可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布以防结角膜炎的发生

　　(9)一般护理每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔每周擦澡1～2次每日清洗外阴一次隔日洗脚一次等。

　　实验室检查：

　　在问病史和全面而有重点查体基础上，重点是检查意识障碍患者的生命体征、神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。

　　必要的有选择性的实验室检查项目包括：血常规、血电解质、血糖、尿素氮、尿常规。

　　其他辅助检查：

　　必要的有选择性的辅助检查项目包括：肛门指诊、胃内容物鉴定、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。

　　1、昏迷病人的膳食治疗原则是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢产氨。能量供应应适当控制，每日供给6.7MJ肝性脑病的食疗原则。

　　2、对于昏迷患者每日蛋白质供给量控制在0.5g/kg/人左右，以后每隔2~3d调整一次供给量，但最大限量不超过1g/ kg/人。若有血氨增加同时又有神经系统症状者，在2~3d内不宜给予动物蛋白质，以后从0.2~0.3 g/ kg/人开始供给，每隔2~3d调整一次。对患有肾功能不全或肝肾综合症的患者，应严格限制蛋白质的摄入量，特别是动物性蛋白。

　　3、膳食中脂肪量以每日30~40g为宜，为防止供给热能不足，可采用脂肪乳化剂，既可提高能量，同时也可预防腹泻。

　　4、维生素供给应充足，尤其是维生素C的供给量应更多一些，以利解毒。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏，应在饮食之外予以补充。研究表明肝衰竭时脑中铜、锌降低，可能为肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治疗中应注意锌、铜的补充。

　　5、水和盐的供给视有无腹水和水肿而定，若伴有腹水或水肿者，应给予低盐或无盐饮食，并需限制液体。

　　背部受撞击至昏迷急救要点

　　①把患儿放置呈容易呼吸的姿势。避免弯曲颈部和背部，使其水平地躺在地上或木板上，将下颌上扬，让患儿容易呼吸。

　　②固定颈部和头部，在头部和颈部的周围，放置卷成筒状的毛巾、衣物或毛毯等物品，周围再用石块固定以免颈部和背部移动。

　　③保持身体暖和，可将棉被、衣物或毛毯盖在患儿身上。有伤口时用3％双氧水消毒;有出血时则用干净的布块予以压迫止血。

　　④等候救护车或立即将患儿搬运到医院进行抢救。