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腹腔镜全子宫切除

术后并发症

    并发症及处理:一般腹腔镜手术可能发生的并发症,都有可能在LH中出现。主要并发症有血管损伤、膀胱、输卵管损伤、肠管损伤、切口疝等,其他包括气肿、感染、中转开腹、小肠梗阻、深静脉血栓性静脉炎、肺炎等,较少见。有资料表明,LH的并发症总发生率为5.8%~16%,明显低于TAH、TVH。

  血管损伤:以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见,有时出血沿套管往下滴,污染术野,影响手术操作,此时可将套管压向出血部位,压迫止血无效时可用肾上腺素生理盐水向腹壁内注射,仍无效者可贯通腹壁缝扎止血。对止血仍困难,出血影响操作者,应术中转为开腹手术。

  大血管损伤是腹腔镜手术中少见而严重的并发症,若不能及时发现和处理,可危及病人的生命。损伤多发生在腹主动脉及其分支和下腔静脉及其属支部位。一旦发现大血管损伤,应立即开腹。首先用手或纱布压迫止血,然后查找损伤部位,行单纯缝合即可,对较大范围的血管损伤,应行血管修补。必要时请外科医师协助处理。

  泌尿系损伤:包括膀胱损伤和输尿管损伤。其发生率高于经腹和经阴道子宫切除术,一般为1.35%~2.8%。膀胱损伤是LH中最常见的泌尿系损伤,多发生于分离膀胱附近粘连,分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中,对有盆腔手术史、盆腔炎、宫颈肌瘤患者,应加倍小心,万一发生膀胱损伤,应争取及时发现并处理,这是避免二次腹腔镜手术或二次开腹手术的重要保证。一旦发现膀胱损伤,应及时在腹腔镜下修补,对修补困难者应开腹手术。对损伤程度轻、范围小的病例,可在术后安置Fo-1ey导管保守治疗。

  输尿管损伤的发生率较低,但不易及时发现。损伤原因有:电凝损伤,多发生于宫旁止血困难者,为止血过度电凝误伤输尿管;子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤;子宫内膜异位粘连或盆腔炎纤维挛缩导致误伤异位输尿管;处理子宫动脉时使用钛夹不当,导致输尿管损伤。一旦发现损伤,应及时处理。对轻度挫伤者,可逆行插入输尿管支架;重度灼伤或切断者,应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术,对发现较晚、肾脏已丧失功能者,应考虑切除患侧肾脏。

  肠管损伤:发生率约为0.4%,与经腹(0.3%)和经阴道(0.6%)子宫切除术中肠管损伤的发生率近似。LH术中小肠损伤的主要原因是电凝损伤,包括小肠壁部分或全层灼伤。一旦发现损伤,应及时进行修补术,必要时中转开腹。

  切口疝:Kadan等1993年报道,腹壁镜切口疝的发生率为0.12%。近年来其发生率呈上升趋势。可能与以下因素有关:使用了多个辅助性切口;手术切下的标本取出时需要较大的切口;新仪器的使用需要10~12mm甚至14mm的切口;多个切口及仪器性能不足增加了手术时间;套针固定装置的应用增加了切口长度,一般切口疝多发生于脐及脐外≥10mm的切口部位,少数患者可能多个切口同时发生。预防措施为:术者尽可能使用小的套针(5mm);套针固定装置如筋膜栓可延长筋膜切口1~2mm;对切口在10mm以上者,术毕应行切口缝合;切下标本的取出常需较大切口,可将12mm套针切口取在耻骨上部位;气腹放气应缓慢,待腹壁扁平后再将套针取出;术后1个月内不宜屏气或负重;手术麻醉尽可能不用全麻,一旦术后出现恶心、呕吐应积极寻找原因,有可疑症状者应及时摄平卧位及站立位腹部X光平片及CT或B超检查。对已发生切口疝者,应根据疝入肠管情况行切口修补或肠段切除术。

术后护理

  术后感染,包括不明原因的发热、切口感染、泌尿系统感染、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿、肺炎等。其发生率明显较经腹腔和经阴道为低,此乃LH的优点之一。预防措施为术后积极应用抗生素预防感染,对已形成盆腔或阴道残端脓肿者,应及时切开引流。

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