1、发病原因
80%甲旁亢的是由于甲状旁腺腺瘤引起,少数是由于腺体增生,后者约占15%,个别是异位甲状旁腺、甲状旁腺腺瘤(Montoro,2000)。由于甲状旁腺腺瘤、腺体增生,导致甲状旁腺激素分泌过多而发生一系列钙磷代谢的紊乱。甲状旁腺功能亢进的真正病因并不清楚,某些病例有遗传倾向。
2、发病机制
甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺激素(PTH)分泌增加,PTH是一种单链多肽,含115个氨基酸,PTH和维生素D调节钙和磷代谢。甲状旁腺激素能促进肾脏形成有活性的维生素D代谢物。甲状旁腺激素的作用有动员骨内的钙和磷酸盐入血,加速骨的吸收;增加肾小管对钙的重吸收;增加肠道对钙的吸收;减少肾小管对磷酸盐的吸收。甲状旁腺激素从腺体释放后,约数分钟内使钙进入细胞外液。甲状旁腺功能亢进时,甲状旁腺激素分泌长期增加,将抑制成骨细胞的功能,并促进骨质溶解。妊娠合并甲旁亢后新生儿患病率及死亡率均增高,80%并发流产、死胎或新生儿手足搐溺症。合并本病孕妇因血钙升高,钙主动通过胎盘,使大量钙移行至胎儿,胎儿血钙浓度升高,通过调节使甲状旁腺分泌的PTH减少,继之活性维生素D3的分泌也减少,动员骨钙的量减少。新生儿出生后,突然脱离了高钙环境,新生儿血钙由高水平突然下降,刺激新生儿甲状旁腺分泌甲状旁腺激素,这需要一定时间,因此新生儿出生后短期内可因低血钙而发生手足搐溺症、新生儿抽搐,严重者可造成永久性甲状旁腺功能减退,增加新生儿患病率及死亡率。
1、结石(calculusofkidney)
指发生于肾盏,肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内,肾实质结石少见,平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影,密度高而均匀,边缘多光滑,但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结石的主要部位,其他任何部位的结石都可以原发于肾脏,输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏,因此早期诊断和治疗非常重要。
2、肾盂肾炎(pyelonephritis)
是指肾脏盂的炎症,大都由细菌感染引起,一般伴下泌尿道炎症,临床上不易严格区分,根据临床病程及疾病,肾盂肾炎可分为急性及慢性两期,慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因。
3、胰腺炎(pancreatitis)
是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血,或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。
4、消化性溃疡(pepticulcer)
主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素,其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素,因此得名。酸性胃液接触的任何部位,如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室,绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃,故又称胃、十二指肠溃疡。
在未用抗高血压药情况下,收缩压≥139mmHg和/或舒张≥89mmHg,按血压水平将高血压分为1,2,3级。收缩压≥140mmHg和舒张压
本病以20~50岁多见,女性多于男性。一般起病缓慢,临床表现多种多样,有的以屡发肾结石为主要表现;有的以骨病为主要表现;有的因血钙过高而呈神经官能症症状,有的因多发性内分泌腺瘤而被发现;有的始终无症状。可归纳为以下几个方面。
一、高血钙、低血磷综合征
由于PTH大量分泌,使肾小管对钙的重吸收增加,并促进磷的排出,尿磷增加。因而形成高钙血症和低磷血症。PTH还可在肾脏促进25(OH)D3转化为活性更高的1.25(OH)2D3,后者可促进肠道钙的吸收,进一步加重高钙血症,可引起以下系统改变:
1、中枢神经系统
可出现记忆力减退、情绪不稳定、个性改变、抑郁、嗜睡,患者可被误认为神经官能症。当血清钙超过3mmol/L,可出现幻觉、狂躁、昏迷。
2、肌肉系统
倦怠、四肢无力,以近端肌肉为甚,可出现肌肉萎缩,常伴有肌电图异常,可误诊为原发性神经肌肉疾病。钙可沉积在软组织、肌腱及软骨,引起非特异性关节疼痛。
3、消化系统
出现食欲减退、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、便秘,也可引起急性胰腺炎。由于高血钙的作用或伴有胰岛促胃泌素瘤,可引起促胃蛋白酶增高与胃酸分泌增加,部分患者伴有十二指肠溃疡以及多发性顽固性消化道溃疡。
甲旁亢患者可出现高血钙危象,是指血钙高于3.75mmol/L,以上各系统均可出现明显的症状,甚至可出现肾功能不全、尿毒症症状、心律失常、昏迷等。
二、泌尿系统
长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能,出现多尿、夜尿、口渴等。当血清钙进一步升高,尿钙可大量增加,同时尿磷排出也增加,可引起多发肾结石及肾钙质沉积症,可出现反复发作肾绞痛及血尿,影响肾功能。PTH还影响肾小管重吸收碳酸氢盐,使尿呈碱性,进一步促进肾结石形成。尿路结石可诱发尿路感染和尿路梗阻而引起慢性肾盂肾炎,进一步影响肾功能。
三、骨骼系统
早期骨痛,可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨或四肢,局部有压痛。后期主要表现为纤维囊性骨炎,可出现骨骼畸形和病理性骨折,身材变矮,下肢不能支持重量,行走困难。部分患者可出现骨囊肿,表现为局部骨质隆起。
四、其他
甲状旁腺功能亢进患者可有家族史,常为多发性内分泌腺瘤的一部分,可与垂体瘤及胰岛素瘤同时存在,也可与嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在。有时有家族史的甲旁亢症可不伴有其他内分泌腺疾病,常为甲状旁腺增生所致。
确诊有赖于实验室检查。血总钙升高,游离钙升高,血磷降低,PTH明显升高,但轻症血钙可呈正常高值。甲状腺区B超有助于诊断。
PHPT时出现以下情况是危重的征象,应迅速纠正高血钙,争取尽早手术
1、有长期高血钙的病变,如肾结石、肾衰竭、纤维性囊性骨炎驼背、身高缩短假性杵状指(提示末端指骨有严重骨炎);有严重的肌病、转移性钙化(包括肺肾血管关节的钙化及带状角膜病结膜磷酸钙沉积引起的“红眼睛”)、贫血(因过多的PTH可诱发骨髓纤维化及造血功能降低)
2、有严重高血钙的征象,如血钙>3.5mmol/L(14mg/dl),以及有神经精神症状
1、血清
总钙升高,高于正常妊娠妇女,正常妊娠血清钙浓度不应高于2、5mmol/L,如高于此值则可疑为甲旁亢,甲旁亢患者血钙平均在2.6~2.7mmol/L以上。早期血钙不稳定,应反复多次抽取。同时血PTH增高,尿钙增高,血清磷明显降低,血清碱性磷酸酶升高。
2、X线
X线摄片有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折和畸形等,特别是指骨内侧骨膜下皮质吸收,为甲旁亢的特征之一。
3、超声检查
可发现甲状旁腺腺瘤。
1、妊娠合并甲状旁腺功能减吃哪些食物对身体好
注意碘盐的摄取。
2、妊娠合并甲状旁腺功能减最好不要吃哪些食物
忌辛辣和刺激性食物,忌抽烟喝酒。
一、治疗
一旦明确诊断,原则上应采取手术治疗,切除腺瘤或部分切除增生的腺体。手术探查时,如仅一个甲状旁腺肿大,提示为单个腺瘤,应切除肿瘤。如4个腺体均增大,提示为增生,应切除3个腺体,第4个切除50%,必要时做冰冻切片病理检查。妊娠期行甲状旁腺手术,最好选择妊娠16~26周进行,此时最为安全,妊娠末期手术会增加早产的危险性,可保守治疗,待产后行手术治疗。妊娠早期发生甲旁亢一般主张终止妊娠,如胎儿珍贵或不愿终止妊娠者可保守治疗,待妊娠中期手术治疗。
合并本病孕妇包括有手术禁忌证者,要根据病因、疾病轻重程度、症状及全身情况,做个别监护和治疗。给予低钙饮食、静滴盐水、给予呋塞米,并口服有机磷药物每天1.5~2.5g,糖皮质激素等治疗。无症状者可严密观察,一般预后良好。
发生高血钙危象应紧急抢救,包括:
1、限制钙和维生素D的摄入。
2、补充液体,可静脉注射大量生理盐水,根据失水情况每天给予4~6L,大量生理盐水既纠正失水又因大量排钠而促使钙从尿液中排出。补足液量后可应用呋塞米利尿,促使尿钙排出,注意维持水和电解质平衡。
3、给予泼尼松。
4、静脉输入磷酸盐。
5、使用降钙素2~8U/(kg·d)皮下或肌内注射。
6、维持水和电解质平衡,严重时透析治疗。
新生儿出生后应定期做血钙检查,避免采用含磷过高的牛奶或奶粉喂养以免加重低血钙。
二、预后
妊娠合并甲状旁腺功能亢进无症状者可严密观察,一般预后良好。患儿受长期高血钙反馈,引起甲状旁腺发育不良或甚至不发育。娩出后即出现低血钙,25%~50%新生儿出现低钙惊厥。新生儿低血钙发病时间,产后72h内及产后7天为2个高峰期。新生儿低血钙症,总钙